Профессор, д.т.н. В.И. Масычев, Доцент, к.м.н. О.В. Карнеева

В последние годы лазерные хирургические технологии все больше входят в повседневную практику врача-оториноларинголога, т.к. непрерывно совершенствуются и демонстрируют все новые возможности в лечении различных патологий уха, горла и носа.

В этом еще раз убедились врачи, участвовавшие в Международной конференции “Лазерная хирургия Lumenis в оториноларингологии”, прошедшей в Москве в конце ноября 2003 года. Конференция была организована компанией Rosslyn Medical (Великобритания) совместно с университетской клиникой Ловейн (Бельгия) и Медицинским Центром Управления Делами Президента “Объединенная больница с поликлиникой.” В конференции приняло участие 135 врачей-оториноларингологов из 25 городов Российской Федерации и ряда стран СНГ.

Первый день конференции прошел в конференц-зале “Троицкий” гостиницы “Мариотт-Гранд” и был посвящен вопросам использования лазеров в хирургии ЛОР органов.

Открыл конференцию обзорный доклад академика Лазерной академии наук РФ профессора В.И. Масычева, научного консультанта компании Rosslyn Medical, “Лазерные хирургические системы и аксессуары Lumenis для оториноларингологии”.

В докладе рассмотрены особенности взаимодействия лазерного света с биологическими структурами ЛОР-органов, основные типы лазеров, используемые в оториноларингологии, и последние научные достижения в области создания лазерной аппаратуры и аксессуаров для ЛОР-хирургии.

В докладе показано, что действие лазера в хирургии основано на превращении лазерного света, обладающего набором необычных свойств, в тепловую энергию. Это преобразование энергии света в тепло происходит только в том случае, если лазерное излучение поглощается хромофорами, природными веществами, входящими в структуры ткани и определяющими оптические свойства биотканей. Именно оптические свойства доминирующего хромофора определяют глубину проникновения света в биоткани, а следовательно, и объем нагреваемой биоткани. Последний определяет температуру в зоне лазерного воздействия и основные термические процессы, используемые в лазерной хирургии – абляцию, резку, коагуляцию, вапоризацию, объемный или поверхностный нагрев, фотохимические процессы и т.д. Рассмотрены основные типы лазеров используемых в хирургии и показано, что только несколько типов могут потенциально и реально рассматриваться в качестве эффективных хирургических инструментов в лазерной оториноларингологии. К ним относятся СО2- и СО-лазеры, гольмиевые лазеры, “зеленые” лазеры и в меньшей степени диодные и неодимовые лазеры. Доминирующими хромофорами для каждого из этих типов лазеров являются вода, оксигемоглобин или меланин. В зависимости от хромофора и длины волны света хирургические лазеры будут обладать различным абляционным, режущим, коагулирующим или вапоризационным потенциалом и будут, соответственно, иметь преимущества в конкретной используемой технологии. Например, излучение неодимовых и диодных лазеров может глубоко (до 6 и 4 мм соответственно) проникать в биоструктуры и поэтому термически повреждать достаточно большие объемы тканей, что часто является не только недопустимым, но даже опасным термическим процессом, поскольку некроз на такую большую глубину приведет к необоснованному повреждению окружающих патологию здоровых тканей. В то же время эти лазеры могут эффективно использоваться, например, при патологиях гортани и трахеи, когда необходимо удалить или реканализировать большой объем патологических тканей. Эти лазеры являются хорошими коагуляторами, поскольку способны коагулировать кровеносные сосуды диаметром до 4-5 мм, но обладают плохими режущими свойствами, т.к. ширина зоны реза и термонекроза превышает несколько миллиметров.

“Зеленые” лазеры (к ним относят неодимовые лазеры с удвоением частоты и лазеры на парах меди) используют в качестве доминирующего хромофора оксигемоглобин и проникают на глубину около 0,4-0,5 мм. Поэтому эти лазеры обычно используют для работы с васкуляризированными тканями, но при этом диаметр кровеносных сосудов на должен превышать 1-1,5мм.

Гольмиевые лазеры не имеют ярко выраженного доминирующего хромофора. Им в зависимости от конкретной операционной ситуации могут быть и вода и оксигемоглобин. Глубина проникновения света этих лазеров составляет около 0,5 мм. Гольмиевые лазеры особенно эффективно использовать при резке хрящевых тканей.

Излучение гольмиевых и “зеленых” лазеров хорошо транспортируется гибкими кварцевыми световодами с внешним диаметром менее 1мм. Поэтому они могут использоваться в эндоскопической хирургии.

Однако “золотым стандартом” для применения в оториноларингологии по-прежнему остается СО2-лазер. Доминирующим хромофором для излучения СО2-лазера является вода. Поэтому глубина проникновения в ткани не превышает 60 мкм (0,06мм), т.е. составляет около 10 слоев клеток. Зона термонекроза составляет обычно 100-200 мкм (0,1-0,2мм). Минимальный объем испаряемой ткани может достигать 0,0008 мм3. Используя специальные сканирующие системы можно реализовывать быстрое (0,2сек) послойное (“поклеточное”) удаление тканей на площадях до 2-3 см2. Такое недоступно ни одному другому нелазерному источнику света и тем более другому инструменту, используемому в оториноларингологии. СО2-лазеры способны быстро (1-2 мм/сек) разрезать мягкие биоткани и одновременно надежно коагулировать кровеносные сосуды в зоне реза диаметром около 0,5-0,8 мм.

Анализ особенностей взаимодействия излучения лазеров с биотканями и опыт клинического использования лазеров в хирургии показывают, что 85-90% всех лазерных оперативных вмешательств осуществляется с помощью СО2-лазерных систем. Этот отрыв в использовании СО2-лазеров в сравнении с другими типами лазеров еще в большей мере увеличился в последние 5 лет благодаря инновациям, используемым в современных лазерных хирургических системах Limenis последнего поколения.

В практике врача-оториноларинголога, использующего СО2-лазерных системы, появилось большое число новых аксессуаров и специализированных компьютеризированных устройств и систем. Это позволило значительно расширить области применения СО2-лазеров и использовать их в лечении практически всех основных ЛОР-заболеваний: выполнение микрохирургических операций в гортани, на ухе, проводить функциональную эндоскопическую синус-хирургию, турбинэктомию, увулапалатопластику, дакриоцистотомия, вапоризацию миндалин, иссечение после операционных спаек и многое другое.

Прежде всего, речь идет о микропроцессорной сканирующей системе SurgiTouch, которая делает СО2-лазер идеальным инструментом для всех случаев, требующих испарения тончайшего (прецизионного) поверхностного слоя или шлифовки поверхности на заданную глубину. Каждый скан луча по поверхности испаряет слой ткани около 60 мкм. В зоне сканирования отсутствует карбонизация тканей (выпадение углерода на поверхности), что полностью исключает возможность рубцевания тканей. В то же время зона термонекроза не превышает 0,1-0,2 мм. Система SurgiTouch используется в ряде приложений, в частности при абляции миндалин, коррекции храпа, удалении новообразований и т.д.

Кроме режима вращения луча в пределах заданной площади, луч лазера может перемещаться по прямой или криволинейной траектории заданной длины. Такое устройство называется AcuBlade. Эта система представляет собой первый в лазерной хирургии ЛОР-органов роботизированный комплекс, предназначенный для осуществления микроразрезов лучом СО2-лазера. Длина разреза может регулироваться в диапазоне от 0,5 до 3,5 мм, а глубина реза от 0,5 до 2 мм. Система AcuBlade имеет хорошее будущее в области ларингиальной микрохирургии и, особенно, в фонохирургии. Система AcuBlade облегчает проведение разрезов при вмешательствах на голосовых складках и позволяет делать их с большей точностью и с меньшим (менее 0,1мм) термонекрозом.

Специализированная система OtoLAM предназаначается для выполнения миринготомии. Врач с помощью лазера и системы OTOSKAN делает маленькое точное отверстие в барабанной перепонке, не зарастающее в течение нескольких недель. Это дает возможность более быстрого восстановления системы среднего уха при рецидивирующеих и экссудирующих отитах. Резко снижается потребление антибиотиков, уменьшается вероятность повторного инфицирования.

Микроманипулятор Acuspot – система совмещения лазера с микроскопом и управления лазерным лучом в зоне воздействия, дает возможность проводить микрохирургические операции на ухе, под визуальным контролем.

Орально-фарингеальные и назальные наборы наконечников позволяют проводить амбулаторные хирургические вмешательства на ЛОР-органах с помощью СО2-лазера. Наличие небольших по длине отрезков полых световодов обеспечивает доставку лазерного луча в труднодоступные для визуального контроля зоны, в такие, как задний конец нижней носовой раковины, носоглотки, носоглоточного отверстия слуховой трубы и др. Использование специальных насадок и риноэндоскопа позволяет легко добраться до нужного участка патологии и обеспечивает полный обзор операционной области.

С большим интересом была заслушана серия докладов сотрудников Университетской клиники Ловейн, Бельгия. На конференции профессор Марк Ремакл, заведующий кафедрой хирургии головы, шеи и ЛОР-органов, представил свой 20-летний опыт использования СО2-лазерных систем Lumenis в ЛОР-хирургии. В докладах “Лазерная хирургия доброкачественных патологий гортани”, “Лазерная хирургия носа” и “Лазерная хирургия глотки” подробно рассмотрены практические вопросы применения СО2-лазеров при лечении патологий в конкретных разделах хирургии.

Доклады вызвали многочисленные вопросы, на которые были получены конкретные убедительные ответы.

Благодаря поддержке Медицинского центра Управления Делами Президента, администрации “Объединенной больницы с поликлиникой” и заведующей отделением оториноларингологии доцента О.В. Карнеевой, второй день конференции проводился на базе МЦ УДП “Объединенная больница с поликлиникой”.

Представленная возможность трансляции операций из оперблока в конференц-зал позволила участникам конференции не только наблюдать за ходом операций, проводимых профессором Марком Ремаклом, но и задавать интересующие их вопросы и получать ответы в реальном масштабе времени.

Лазерная хирургия была проведена трем пациентам с патологиями ЛОР-органов:

Пациентке Ч. 51 года с диагнозом хронический тонзилит, декомпенсированная форма; ронхопатия; гипертоническая болезнь 2 степени, под интубационным наркозом произведена одномоментная увулапалатопластика и двусторонняя вапоризация небных миндалин. На первом этапе операции, используя сканирующую систему SurgiTouch, была произведена вапоризация части мягкого неба по методу профессора Ремакла до апоневроза и вазоризация верхней трети задней небной дужки с 2-х сторон. Затем, удалено около 2/3 маленького язычка, не более, во избежания послеоперационной “дистонии” мягкого неба. Вторым этапом, используя так же систему SurgiTouch, произведена вапоризация 80% ткани небной миндалины поочередно: слева, затем справа. В ходе операции и в раннем послеоперационном периоде кровотечения не было.

Пациенту И., 48 лет с диагнозом вазомоторный ринит, ропхопатия, синдром ночного апноэ, ожирение 2 степени было рекомендовано проведение лазерной операции под интубационным наркозом, от которого пациент отказался. Под местным обезболиванием с потенциированием первым этапом пациенту выполнена лазерная увулапалатопластика по методу профессора Ремакла, используя систему сканирования и постоянный режим воздействия лазера. Вторым этапом, проведена эндоскопическая лазерная двусторонняя абляция нижних носовых раковин в режиме суперимпульс. Ход операции несколько затрудняло “полусонное” состояние пациента, что не должно иметь место при проведении лазерной хирургии, где очень важен адекватный контакт хирурга и пациента.

Пациенту З., 46 лет, произведена двусторонняя абляция нижних носовых раковин по поводу вазомоторного ринита. Оперативное вмешательство (амбулаторного типа) проведено под местной анестезией и контролем эндоскопа в режиме суперимпульс. Образовалась небольшая геморразия справа, проведен гемостаз гемостатической губкой.

Послеоперационный период у всех пациентов протекал удовлетворительно. Пациентка Ч. выписалась из стационара на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии, с жалобами на небольшие боли в глотке при глотании. Пациент И. выписан из больницы на 2-е сутки с хорошим самочувствием и носовым дыханием, незначительной болью в глотке при глотании. Пациент З. – оставался в стационаре до 2-х недель в связи с общим соматическим состоянием. На 3-и сутки после эндоназальной лазерной хирургии, у пациента отмечалось хорошее носовое дыхание, необходимости применения сосудосуживающих препаратов не было.

Учитывая опыт как зарубежных, так и отечественных коллег, занимающихся лазерной хирургией в оториноларингологии и наличие современных лазерных технологий, позволяющих повысить качество лазерных методик, можно с уверенностью говорить о перспективах развития лазерных методов в ЛОР-практике.

Преимущества использования лазерных методов лечения в следующем:

• Системы используются для коагуляции, резки, абляции мягких тканей; 
• Сухое операционное поле; 
• Узкая (0,1-0,2 мм) зона термонекроза формирующая антимикробный барьер;
• Сокращение сроков лечения (амбулаторное проведение процедур);
• Благоприятный минимальный послеоперационный период;
• Локальное воздействие, точечный подвод лазерной энергии к оперзоне
• Специализированные программы для оториноларингологии дают возможность выбрать оптимальные параметры воздействия в зависимости от типа процедур; 
• Возможность стыковки с эндоскопами и микроскопами;
• Широкий выбор аксессуаров;
• Наличие наработанных методик лечения.

В целом конференция прошла на высоком научном и организационном уровне, чему способствовала отличная организация конференции менеджерами компании Rosslyn Medical и администрации МЦ УДП. Следующая подобная конференция запланирована на осень 2004 года.