Введение

Лечение пациентов с конечной стадией ишемической болезни сердца (ИБС) является очень серьезной задачей для кардиологов и кардиохирургов. Такие пациенты сталкиваются с такими симптомами, как рецидивирующая стенокардия, стенокардия с низким порогом физической нагрузки, одышкой и т.д. Зачастую эти пациенты прошли несколько операций аорто-коронарного шунтирования и стентирования коронарных сосудов.

Хирургические способы лечения таких пациентов обычно уже все были перепробованы и помогли достичь лишь частичной реваскуляризации. Поэтому лечение таких пациентов часто сводится только к использованию различных лекарственных препаратов от стенокардии, сокращению активности пациента, уровня стрессов и значительных ограничений в образе жизни.

Развивающаяся область терапевтического ангиогенеза дает надежду таким пациентам. Целью этого метода является терапевтическое стимулирование роста и развития новых кровеносных сосудов в областях ишемии миокарда. При этом предполагается, что новые капилляры и артериолы возникнут в продолжение уже существующей системе кровоснабжения. Эти новые сосуды действуют как коллатерали, осуществляя перфузию ишемических участков, недоступных для операций ангиопластики или шунтирования.

Терапевтический ангиогенез может осуществляться с использованием нескольких стратегий. Местные инъекции депротеинизированной ДНК или вирусных переносчиков различных ангиогенных факторов роста, например (VEGF и FGF) проверялись на животных и людях. Так же были проверены и местные инъекции действующих белковых факторов роста, таких как VEGF, FGF и IGF. Кроме того, исследовалось возможность местного размещения клеток эндотелия и стволовых клеток прекурсоров из костного мозга.

Хотя эти методы, в конечном счете, дадут понимание многих базовых механизмов, участвующих в ангиогенезе миокарда, имеются значительные ограничения, не позволяющие быстро внедрить их в клиническую практику в ближайшее время. В последние несколько лет клинически испытан совершенно другой метод, а именно: ангиогенез, вызываемый повреждением. Многие исследования посвящены этому методу, хотя у разных авторов он именуется по-разному. Однако, долговременные эффекты от такого воздействия не были описаны.

Недавно была разработана новая неинвазивная технология ангиогенеза миокарда (NI-CATh) для терапии стенокардии за счет способность ударных волн низкой интенсивности вызывать ангиогенез. Эта терапия становится новой альтернативой для лечения таких пациентов. Участки с обратимым ишемическим поражением, уже не подлежащие лечению существующими инвазивными методами, были обработаны NI-CATh. Краткосрочные и долгосрочные результаты показали способность этого нового метода увеличивать локальную перфузию, уменьшать симптомы стенокардии и улучшать общее качество жизни пациентов.

Клинические результаты

<Неинвазивная ударно-волновая терапия сердечного ангиогенеза (NI-CATh) увеличивает перфузию и повышает переносимость физической нагрузки на последних стадиях ишемической болезни>

Благодаря улучшению методов инвазивной реваскуляризации выживаемость пациентов с ишемической болезнью сердца повышается с годами, что в свою очередь заставляет искать решение проблемы, что делать с все увеличивающимся количеством пациентов с последней стадией ишемической болезни сердца, не подходящих для лечения с помощью аортокоронарного шунтирования или чрескожного вмешательства на коронарных сосудах. Врачи пытались применять различные подходы для вызова ангиогенеза миокарда. В данной статье мы представляем новую неинвазивную терапию для ангиогенеза с использованием ударных волн. Ударно-волновая терапия была проведена 25 пациентам. У всех пациентов методом SECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) была доказанная обратимая ишемия, не менее чем в одной зоне миокарда.

В исследовании участвовали 25 пациентов либо с рефрактерной стенокардией (n=15), либо с хронической окклюзией одного эпикардиального сосуда (n=10); средний возраст 63,8 + 8,2 лет. Всем проводилась терапия с использованием прибора Cardiospecc компании MEDISPEC, USA, при которой на зоны ишемии миокарда воздействовали ударными волнами, синхронизированными с R-зубцом электрокардиограммы. Для локализации использовался ультразвук. На 3 участка по периферии ишемической зоны генерировалось по 900 импульсов ударной волны с энергией в 0,1 мДж/мм2. Томография SPECT проводилась перед началом процедуры и через 3 месяца после лечения.

Все пациенты хорошо переносили процедуру, побочные эффекты отсутствовали, аритмия не наблюдалась, не было подъема уровня сердечных ферментов, не отмечены новые аномалии движения стенок. Проведение терапии осуществляется достаточно легко. Класс стенокардии (по шкале CCS) улучшился от исходных значений 3.22 + 0.43 до 2.2 + 0.68 (p<0.05) через 3 месяца. Переносимость физической нагрузки при повысилась с 52.7 + 24.08 ватт до 86.5 + 12.97 ватт (p<0.05). Томография SPECT выявила значительное увеличение перфузии миокарда при использовании 24-сегментной модели только на обработанных участках миокарда.

Данные in vitro и экспериментов на животных показали увеличение факторов ангиогенеза в сердце и периферийной мышцы после лечения ударными волнами. Мы представляем клинические данные исследования по безопасности, применимости и эффективности использования системы ударно-волновой терапии Cardiospec c для лечения пациентов с ишемией миокарда. Эти данные показывают, что ударные волны могут быть альтернативным неинвазивным методом при лечении ишемии микоарда у пациентов с последней стадией ишемической болезни сердца.

Класс стенокардии по CCS (классификация канадского общества кардиологов):

 

Переносимость физической нагрузки (ватт):

 

Ниже приводится дальнейший анализ результатов с более подробным описанием эффекта ударно-волновой терапии у данной группы пациентов. Результаты приводятся с учетом трехмесячного ведения пациентов

 

Рис.А: Общие изменения в классе стенокардии (по CCS) до и после процедуры NI-CATh. На диаграмме отображен сдвиг в сторону улучшения класса по CCS после процедуры. Ни один из пациентов не сохранил класс IV после процедуры.

 

Рис. В: На диаграмме показан процент пациентов, чьи результаты улучшились не менее чем на 1 класс по CCS. 20% пациентов сообщили об улучшениях на 2 класса по CCS.

 

Рис. С: На диаграмме показано, что после ударно-волновой терапии у 70% пациентов произошло увеличение максимально переносимой физической нагрузки не менее чем на 25 Ватт от исходного значения. Ни у одного из пациентов не произошло снижения переносимости нагрузки.

 

Рис D: На диаграмме показано, как изменилась реакция пациентов, проходивших нагрузочный тест до и после процедуры ударно-волновой терапии. После процедуры 50% пациентов (в сравнении с 95% до процедуры) завершили нагрузочный тест преждевременно.

 

Рис.Е. Переносимость нагрузки у пациентов, которые прекратили прохождение нагрузочный тест из-за клинических симптомов, также улучшилась.

Рис. F1. Снимок SECT (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) типичного пациента до процедуры. В апикальной зоне можно наблюдать обратимую ишемию.

Рис. F2. Снимок SECT того же пациента (рис. F1) через 3 месяца после процедуры. Обратимая ишемия, наблюдавшаяся на первом снимке в апикальной зоне, существенно уменьшилась, что привело к уменьшению клинических проявлений стенокардии

Рис. G: Уровень тропонина не повысился после каждой процедуры (t1,t2,t3). Нормальные значения ниже 0,4 (ng/ml)